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| 姓名 | 性别 | 准考证号 | ||||
| 单位 | 联系电话 | |||||
| 实习学校 | 联系人电话 | |||||
| 指导教师姓名 | 指导教师 联系电话 | |||||
| 实习时间 | 年 月 日至 年 月 日（第 周至第 周） | |||||
| 教育实习总结 | ||||||
| 1.课堂教学 | ||||||
| 2.班主任工作与其他工作 | ||||||
| 指导教师意见 签名： | 实习学校意见 公章 年 月 日 | |||||
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